INTAKEFORMULIER

Fantastisch, we hebben een eerste afspraak staan. Vul dit formulier in vóór onze eerste afspraak.

"Fantastic, we have our first appointment scheduled. Please fill out this form before our first meeting."

Voornaam (First name)

Achternaam (Last name)

Woonplaats (City)

E-mailadres (Email address)

Telefoonnummer (Phone number)

Geboortedatum (Date of birth)

Bedrijfsnaam & factuuradres indien van toepassing

Straatnaam en huisnummer

Plaats

Postcode

Ben je in afgelopen 12 maanden onder behandeling geweest voor fysieke of mentale problemen? (Have you received treatment for any physical or mental health issues in the past 12 months? )

Nee

Gebruik je op dit moment medicijnen? Zo ja, waarvoor en welke? (Are you currently taking any medication? If so, for what condition and which medication?)

Nee

Als je met ja hebt geantwoord op één van de bovenstaande vragen, licht dit dan hier toe: (If you answered 'yes' to any of the questions above, please provide more details here:)

Met welk doel of welk probleem kom je bij mij? (geef een korte beschrijving) (What is the reason or issue for your visit? (Please provide a brief description))

Hoe lang bestaat het al? (How long has it been present?)

Heb je al eerdere behandeling of hulp gehad voor datgene waarvoor je bij mij komt? Wat was het resultaat? (Have you received any previous treatment or support for the issue you're coming to see me about? What was the outcome?)

Wat hoop je met de hypnotherapie sessies te bereiken? (What do you hope to achieve with the hypnotherapy sessions?)

Wat zal er voor je veranderen als je je probleem niet meer hebt/doet? (What will change for you if you no longer have/do the problem?)

Initialen (Initials)

Ik verklaar dat de informatie die ik heb verstrekt correct en volledig is. (I declare that the information I have provided is accurate and complete.)

Bedankt voor je inzending! (Thank you for your submission!)

IN VERWONDERING

hypnotherapie & coaching

INTAKEFORMULIER